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2017年汉滨区新型农村合作医疗运行方案
发布日期:2017-6-7    来源 :暂无  点击:4494次

 

根据省新农合有关指导意见及安康市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发《安康市城乡居民市级统筹运行方案》的通知(安医改办发〔20172号),结合我区实际运行情况,特制定2017年新农合运行方案。

补助的范围和标准

(一)门诊部分

  门诊实行诊次总额预付制度,门诊个人封顶线设为120元,户内通用。(2017年门诊总额预付方案另文下发)

(二)特殊慢性病部分

执行两类限额,采取“按病归类、以类分档、按比补助、总额封顶、超出不补”的原则,由区合疗办审批建档管理。

1.病种及补助标准。门诊特殊慢性病补助不设起付线,按比例进行补助,年度封顶。Ⅰ类门诊特殊慢性病6种,年度补助比例为80%,补助标准限额为2.5万元;Ⅱ类门诊特殊慢性病21种,补助比例为60%,补助限额标准分别为0.25万元、0.2万元、0.1万元。

分类

病种

补助比例(%

限额(元)

Ⅰ类

尿毒症三期肾透析;恶性肿瘤放、化疗;各类器官移植后用药;白血病;肝硬化(失代偿期);血友病。

80

25000

重性精神病;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;残疾人部分康复项目治疗(包括运动疗法、偏瘫肢体总综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9类)、白癜风;心脏瓣膜置换或其他心血管疾病手术后长期用药。

60

2500

Ⅱ类二挡

心脑血管疾病后遗症(康复期);糖尿病(并发症);慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺疾病;耐药性肺结核辅助用药、风湿性心脏病;冠心病;癫痫。

2000

Ⅱ类三档

高血压病(2级高危组以上); 类风湿性关节炎;肾病综合症、甲状腺功能减退症、帕金森、甲亢、心肌病。

1000

 


2.补助范围。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊就诊所发生的检查费、治疗费、材料费、药品费均可纳入补偿范围。Ⅱ类特殊慢病只报销药品费用。推行直通车补助,在省级定点医疗机构门诊就诊的可凭检查治疗单据、处方和门诊发票在参合所在地

乡镇卫生院报销。

3.门诊特殊慢性病确认。Ⅰ类门诊特殊慢性病须提供二级以上住院病历,不再进行体检审查;Ⅱ类门诊特殊慢性病提供二级以上医院住院病历或门诊病历、阳性检查资料及报告单。慢病患者需向户籍所在镇卫生院申请提供以上资料以及两张一寸半身免冠照片,由镇卫生院初审后报区合疗办审批。审核通过后由区合疗办发放门诊特殊慢性病管理手册

4.门诊特殊慢性病申报的时间。符合门诊特殊慢性病规定的参合患者,当年11日至331日为上半年申报期,71日至930日为下半年申报期,门诊特殊慢性病补助时间自申报之日起执行,不追溯补助。

  (三)住院部分

  1.单病种定额报销。(另行发文)

2.非单病种住院报销。全面执行起付线、补偿比例和封顶线。

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级别

医院范围

起付线()

补助比例(%)

镇级

定点乡镇卫生院(一级医院)

100

90

县级

定点二级医院

400

80

市级

定点二级医院

1000

70

定点三级医院

1800

60

省级

定点二级医院

2000

65

定点三级医院

3000

55

省外

定点一级医院

800

80

定点二级医院

1500

60

定点三级医院

5000

50

镇办卫生院住院费用在400(400)以下者,直接按门诊补偿比例补偿。

实行“两票制、零差价”、中省基本药品目录和执行本市物价收费标准的各定点医院执行本办法。未实行“两票制、零差价”、中省基本药品目录和未执行本市物价收费标准的医院根据定点医院的等级,起付线按照上年度该院次均费用的1/4执行,补助比例分别降低10%(医院等级以行政主管部门颁发证件为准,不含专科医院)。

3.参合居民因外出打工、上学、经商、投亲等在外地医疗机构急诊住院治疗的,可以在救治医院参加异地结报;不是异地结报协议机构的,出院后持医院等级证明和定点证明及相关住院资料对应补助标准补助,在汉滨区政务服务中心合疗办窗口办理。

4.院外检查。住院期间,因医院不具备条件,经该院审核同意后在其他定点医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用补助范围(不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用、不含附件中规定的不予补偿的项目)。远程会诊费用补助标准继续按照2016年政策执行。

5.院前检查。参合患者在定点医疗机构住院前24小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用进行补助。

6.院前急诊急救。

1)参合患者因急诊急救72小时内转入住院后,急诊急救时所发生的合规费用纳入当次住院费用进行补助。

2)参合患者因急诊急救72小时内转往上级医院或同级其他医院救治的,其合规费用按转入医院、转出医院分别计算补助

3)参合患者因在急诊急救过程中死亡的,合规费用直接按接诊医院住院补助标准不计起付线,计算补助。

4)参合患者急诊急救72小时内出院的,其费用不纳入补助。患者在同一定点医院急诊留观超过72小时仍未转入住院而继续留观所产生的费用不予补助。

7.级诊疗、技术转诊制度。严格执行分级诊疗及双向转诊制度,逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。

1)符合上转条件的参合患者(由一级、二级医疗机构转至市二级或三级医疗机构),上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分;符合下转条件的参合患者下转至基层医疗机构(由三级医疗机构转至二级或一级医疗机构)住院,且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的,出院结算时不再扣除起付线。

2特殊情况放宽转诊要求。一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者。二是长期在外地居住、打工的、上学、经商、投亲的(可附相关证明材料)。三是危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。

3)严格控制无序的市外就诊。确因病情需要转住市外定点医疗机构的患者,必须持本市内二级以上定点医疗机构开具的转诊证明。对未办理转诊手续,擅自转住市外定点医疗机构治疗的,补助比例在原规定标准的基础上降低20%

8.意外伤害补助。

实行意外伤害患者补助前村级公示和核实制度。参合患者因外伤住院,住院后首诊医护人员必须仔细询问、客观详实的书写外伤病历,医院合疗办严格审查致伤原因。区合疗办的审查人员对外伤和外地就医病历要通过网络、电讯等方式严格审查、甄别发票和病历的真伪,采取各种有效的核实方法严防弄虚作假。无第三方责任的,按规定标准补助;有第三方责任的不予补助;有第三方责任,但经司法部门确认第三方无支付能力或者无法确定第三方的,可由新农合基金先行垫付补助。补助后,如核实发现有第三方责任的,有权向第三方追偿。

9.在市外和省外就医的患者按照陕卫办体改发〔2016233号文件执行。

10.补助资料。

参合患者住院时必须向医院提供本人户口簿,合疗本和参合缴费票据,住院相关资料(诊断证明、住院费用清单、发票、病历等),医院定期报送区合疗办审核后拨款兑付。

11.补助票据。

按照《陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案(试行)和城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案(试行)》(陕卫办体改发〔2016233)规定,跨省就医协议医疗机构出院结算发票提供收据联,省内异地就医出院结算发票提供收据联或发票联,市内各定点医疗机构提供收据联(或发票联),医院在查验患者个人留存收据联(或发票联)的同时,在其他票面上注明“合疗已报”字样。

12.特殊优惠政策。

1参合患者中80岁、90岁以上的老人,在省内定点医疗机构的住院合规费用分别80%90%补助

214周岁以下的儿童参合患者在市内二级、三级定点医院就诊时的起付线降低50%计算补助。

3)恶性肿瘤住院放疗、化疗费用、肾透析患者,可按年度只减一次起付线(所治疗医院最高等级标准)计算补助。

13.封顶线。参合群众年度内个人住院医疗补助标准累计最高限额55万元。其中:年度内住院基本补助封顶线25万元(含门诊特殊慢性病2.5万元,住院补助22.5万元)。年度内大病保险补偿封顶线30万元(按照安政发〔2015143 号执行)。

14.建档立卡农村贫困人口。按汉滨区卫计局汉区卫计字〔2017176《关于做好2017年全区建档立卡贫困户新农合保障工作的通知》执行。

15.不予补助范畴见附件。

二、特殊医用耗材、药品

(一)耗材补助。使用耗材时首选国产材料,国产品牌耗材直接全额纳入补助,经患者签字同意的进口耗材(含合资)按照50%纳入新农合补助范围,同时要附带患者知情同意书。市内各定点医疗机构在收费系统维护时要严格对照耗材的“一码两证”(即耗材的条形码、合格证、生产许可证或经营许可证),将耗材分为国产或进口,并在费用清单中注明。费用清单未注明而又无法确定国产或进口的不予补助。市外定点医疗机构费用清单中特殊耗材未注明国产或进口,可根据病历复印件中植入性医疗器械使用登记表或根据材料单价进行比对。无法确认的,统一按照进口特殊耗材的减半政策计算补助。

(二)药品管理。

1.基层医疗卫生机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》、《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录》。区二级及以上医疗机构执行《国家基本药物目录(2012版)》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》药物目录。

2.恶性肿瘤、肝硬化、低蛋白症的患者(附化验单)治疗时使用白蛋白每月80克以内均可纳入补助(最长不超3个月)。参合患者输血费用的70%,纳入按比例补助。

3.严格控制药占比,市级定点医疗机构药占比≤30%、耗材占比≤12%;区二级医疗机构(区级综合医院、中医院、妇幼院)药占比分别≤34%、≤40%、≤28%,耗材占比分别≤10%;一级医疗机构药占比≤60%,限制使用基本目录外高端药品(进口)。

4.参合患者出院带药仅限口服药,带药量不得超过7日,重性精神病、癫痫、术后排异用药等特殊病种带药最长不超过一个月。

三、补助方式

新农合补助分“直通车”补助、“省内异地”补助、“跨省异地”补助和“异地返乡”补助四种形式。参合患者在本市各定点医疗机构住院时,定点医疗机构必须执行“直通车”补助制度(即时结算);在“异地返乡”办理补助的人员一律在区政务中心合疗办窗口持有关证件和资料办理补助;对“省内异地”和“跨省异地”补助按照陕卫办体改发〔2016233号执行。

四、费用控制

(一)全面深化支付制度改革。进一步完善混合支付方式改革,并在区一院试点DRGs支付方式的探索。(混合支付方式改革方案另发)

(二)指标控制管理。

1.市级医院执行市卫生计生局签订的《年度目标责任书》规定的次均费用和人次增长指标,增长幅度≤5%,力争使住院患者实际补助比例在三级医疗机构≥50%,非目录内用药≤5%,在定点二级医疗机构实际补助比例≥60%以上(含专科)。

2.区级医院按上年度的次均费用和住院总人数为基数,当年增长幅度均≤5%,非目录内用药≤4%,力争使住院患者实际补助比例≥70%

3.镇卫生院以上年度次均费用和住院病人为基数,当年增长幅度均≤5%,力争使住院患者实际补助比例达到80%

对于医疗机构确有新上的设备或引进新技术而产生实际次均费用上涨,可凭卫生行政主管部门批准的技术准入文件或者购进设备批准文件和发票,申报市、县区城乡居民基本医保部门对次均费用产生的直接增费和突发事件及自然灾害等原因造成人次增长等原因可作据实调整。

(三)全面落实定点医院的协议制度。市、区新农合管理部门按照“分级定点、分级协议、分级管理”的原则通过协商,签订医疗服务协议,做到“依法行政,依规管理,依章办事,依约履责”,明确双方的权利和义务及违约责任,通过年度考核情况兑现奖惩,实现互谅互惠共同发展,创造良好的合作氛围。定点医院年度内出现“次均费用超标、住院人次超标”而产生的费用由医疗机构和新农合基金共同负担,其中:医疗机构承担80%,新农合基金承担20%。非目录用药超标部分由医院全部承担。

  五、监督与管理

(一)新型农村合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重对其进行通报批评、责令限期整改,拒不整改的,对医疗机构暂停或取消其定点资格;追回新农合补助款,并根据协议扣减医疗机构3-5倍的医疗资金;由相关部门(单位)对责任人依规处理;情节严重构成犯罪的,移交司法部门依法处理:

  1.对新农合工作领导失职、管理不严、制度不全、责任不清、措施不到位,致使合作医疗工作造成极大负面影响的;

  2.不按规定核实参合患者身份,审查不细、票据不符、造成冒名顶替的;帮助患者冒名住院或违规挂床住院套取新农合资金的;

  3.帮助他人弄虚作假、更改资料、将自费药品及生活用具串换成可以补助的药品套取新农合资金;

  4.不严格执行诊疗规范,随意放宽入院指征;给病人强用高值耗材、虚加耗材、虚开药品、虚列费用、加重病人负担的;

  5.编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息或出具假证明、假处方、假单据套取新农合基金的;销毁、隐匿、伪造医疗文书的;

  6.无故拒绝或者拖延为参合农村居民办理有关登记或者报销手续的;

  7.违反新型农村合作医疗基金使用管理等制度,造成基金损失的;

  8.其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

(二)参合农村居民有下列行为之一,除追回已补助的医疗费用外,视情节轻重,给予批评,暂停当年全家所有参合人员的全部合疗待遇。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  1.将本户合疗证转借给他人就诊的;

  2.私自涂改合疗证、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药,采取其他弄虚作假手段骗取合疗基金的;

  3.假借新型农村合作医疗之便在定点医疗机构开出药品进行倒卖的;

  4.恶意逃避医疗费用的;

  (三)资金监管。加强新农合资金管理。严格执行新农合基金的财务制度和会计制度及其票据管理制度,严格规范新型农村合作医疗基金的使用和管理,保证基金使用安全。规范新农合经办机构及各定点医疗机构的财务管理,落实好各个环节的责任。要不断完善内部稽核及制约机制,要加强三级公示,畅通举报、投诉渠道,确保基金安全和工作规范运行。

  六、方案执行

  该运行方案未涉及内容仍按2015年运行方案标准执行,若省市有另行规定的,按省市另行规定执行。此方案自2017531日起执行,不追溯,由区合疗办负责解释。

附件

新型农村合作医疗不予补助范围

一、综合医疗服务类

1.挂号费。

2.陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、煎药费、电视(话)费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

3.就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

4.出诊费、自请外地(外院)专家的手术费、检查治疗加急费、医疗废物处理费、各种优质优价等特需服务费

5.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

6.新生儿费用中的生活和与生活相关的费用。

二、非疾病治疗项目类

1.各种预防保健性的诊疗项目,如有偿疫苗、预防接种(动物致伤接种狂犬疫苗等中省规定纳入的的接种除外)、疾病普查等。

2.各类美容、健美(减肥、增胖、增高)项目及一些非功能性、非治疗性整容、矫形手术等,如重睑术、近视(斜视)矫正术、矫正口吃、治疗雀斑、老年斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容、洁齿、镶牙(老年人全口义齿除外)、牙列正畸术、色斑牙治疗等。

3.各种健康体检、医疗咨询、医疗鉴定(含医疗事故鉴定费),如心理咨询、健康咨询、疾病预测、健康档案费、健康教育费等。

三、诊疗设备及材料类

1.安置和使用义齿、义眼、义肢、眼镜、助听器等康复性器具,眼科的验光费及镜片检测费,埋藏式自动复律除颤器(ICD)的费用。

2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。

3.价格主管部门、卫生计生行政部门规定不可单独收费的一次性医用材料、其他材料费用。

4.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

5.一次性医用材料:导尿管、双腔导尿管、器囊导尿管、大小便器、尿布(尿垫)、尿袋、粪袋、中单、枕套、腹带、腰带、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、营养胃管(鼻饲胃管)三升袋、负压引流袋、灌肠器、蒸汽吸入器、氧气管、病员衣裤(烧伤男女式无袖松紧衣裤,长护臂套、连肢手套、短上下肢套)、枸橼酸钠采血管、血疗袋、人工肛门袋、充气床垫、三通管、三通延长管、吸痰管、三腔导尿管、尿套、手术包(一次性)、床垫、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、吸附器、滤过器、留置针、肝素帽、生活用品、一般专项护理;前列腺按摩;各种治疗泵;起博器检测、镇痛治疗、静脉留置针、化疗的配药处方费等。

四、治疗项目类

1.各类器官、组织移植的器官或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

2.气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等(不含残疾人理疗项目)辅助性治疗项目。

3.住院期间加收的其它各类别保险费、各种滞纳金等。

五、其他

1.不孕不育、试管婴儿、变性手术、性功能障碍、婚前检查及各种性病所发生的医疗费用。

2.打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用。

3.因工伤事故、医疗事故、交通事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用。

4.实行计划生育手术发生的费用,如流产、引产、上环、扎管等。

5.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

6.自行在非定点医疗机构住院的费用(急诊、外出务工、就学、经商等特殊规定除外)。

7.治疗期间凡与病情无关的医药费用,无医嘱的药品费(麻醉术中用药除外)、治疗费、检查费。

8.除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用。

9.出国和出境发生的诊疗项目(含药品)费用。

10.住院期间超出政策规定核准部分由医院先期告知患者同意后自付,城乡居民基本医保基金不予承担。

11.超出基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录(包括耗材)的费用。

12.按有关规定不予支付的其他情形。

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